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双塔区医疗保险5.15政务公开问答
双塔区医疗保险政务公开问答
 
1、双塔区医疗保险管理中心、区医疗保险办公室的地址
竹林路三段,原市土产公司四楼(双塔区就业局)。
 2、区医疗保险管理中心内设科室
基金征缴股、医疗费用审核(含稽查)股、财务结算股、信息股、 
办公室5个内设股室。
 3、中心电话:6682565。
 4、区医疗保险办公室于2002年7月成立,属于区人事劳动和社会保障局管理股室,现有编制3人。
 5、区医保中心简介。区医疗保险管理中心于2008年3月成立隶属于区人事劳动和社会保障局,是具有行政管理职能的副科级事业单位。区医保中心编制8名。
 6、区医保中心的职责范围是:负责区内职工的医疗保险基金筹集、管理、支付工作。具体经办基本医疗保险、门诊大病、慢性病医疗保险、失业和灵活就业人员医疗保险业务。负责离休人员、二等乙级以上革命伤残军人医疗费用管理。协同完成大病补充保险业务工作。对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理。协助市医
疗保险管理中心组织社区主任、社保员及学校经办人员进行培训,7月1日将启动城镇居民基本医疗保险业务管理工作。
 7、离休费用结算。 报销比例为100%。使用乙类药品时个人不加挂。但目录外的药品不予销,报销周期为每季度报销一次。
 8、参保缴费标准。用人单位按在职职工工资总额的6.5%缴纳,在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳。用人单位在职职工年人均工资总额低于社平工资的按社平工资计算缴纳;职工个人工资总额超过上年度市社会平均工资300%的,以300%做为缴费基数。
 9、城镇职工基本医疗保险目前的覆盖范围。城镇职工基本医疗保险制度目前覆盖范围为:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、股份制企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、灵活就业人员。
 10、个人帐户如何划入。在职职工个人帐户按45周岁以下(不含45周岁)、45周岁及以上两个档次,分别按本人上年月平均工资总额的2.9%和3.6%的比例划入。退休人员按本人上年月平均退休金总额4.9%的比例划入。享受公务员补助人员分别按4%、5%和6%的比例划入。
 11、个人帐户是否有利息,能否继承?个人帐户的本金和利息归参保人员所有,用于本人符合医疗保险规定的医疗费用支出,可以结转,转移和继承。
 12、补充医疗保险的缴费标准及支付标准。目前我市补充医疗保险的缴费标准为每人每年70元,最高支付标准为15万。承保商业保险公司按符合基本医疗保险报销范围内的医疗费陪付90%,个人负担10%。
 13、目前我市基本医疗保险的最高支付限额。目前,我市执行的基本医疗保险最高支付限额为4.3万元。最高支付限额随着市社会平均工资的增长适时调整。
 14、如何办理转院诊治手续。参保人员因病情需转院,实行逐级转院制度,确需转市外就医的,需本人申请,三级医院签署意见,经区医疗保险管理中心同意后,方可转院,未经批准转出治疗发生的费用,医疗保险统筹基金不予负担。
 15、住院费用起付标准。
一、三级医院住院起付标准为首次600元、二次400元、三次200元和无起付
二级医院起付标准分别为首次500、二次300、三次100和无起付一级医院起付标准分别为首次400、二次200、三次无起付外转起付标准分别为首次1200、二次800、三次400和无起付
二、住院报销比例。普通检查甲类药品按80%报销,这是根据患者住院期间使用药品的不同种类和使用检查的不同种类来决定的。乙类口服药品按75%报销,普通针剂按70%报销,限制急救和二线用药加挂15%。
胰岛素NR加挂20%丙类药品不予报销,不可以用个人帐户支付大型医学检查:如CT,彩超、核磙加挂10%,还有加挂15%
16、经批准到市外医院住院费用如何报销。统筹基金的起付标准为市内三级医院住院标准的2倍。个人承担比例为:在职职工个人承担医疗费用35%;退休人员承担医疗费用30%。
 17、外出患急性病需就近就医的,费用如何报销。外出患急性病需就近就医的,所发生的门诊医疗费用由个人支付;住院医疗费用,比照市内医院办法处理。
 18、哪些医疗费用不能报销。违法犯罪、酗酒、自残、自杀、吸毒、交通事故、医疗事故以及因职业病、生育等发生的医疗费用,按有关规定不予报销的费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
 19、补充医疗保险结算办法。患者医疗费用一个年度内报销额合计超过基本医疗保险最高支付限额以上部分,医保中心审核后,由补充医疗保险承保机构复核。双方确认后,由补充医疗保险承办机构按月拨付给医保中心。患者在医院按基本医疗保险报销比例报销后的差额部分,由医保中心按季直接补给患者本人。补报的时间为下个季度第一个月的15日-20日。
 20、门诊特定项目包括哪些内容。
一、门诊大病:恶性肿瘤放疗、化疗;尿毒症血透、腹透;器官移植后抗排斥治疗。
二、门诊慢性病:高血压(Ⅲ期以上)、冠心病(陈旧性心肌梗塞)、风心病(心功能Ⅱ级以上)、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、植物人、血栓闭塞性脉管炎、高位截瘫、银屑病、硬皮病、慢性病毒性肝炎、神经疾病、肺结核病、脑血管病(脑出血、脑血栓、脑梗塞)、血友病。
21、如何申报门诊大病、慢性病
门诊大病申报程序:先由定点医疗机构主治医师填写《朝阳市基本医疗保险门诊特定项目申请鉴定审批表》,经定点医疗机构医保科同意后,报医疗保险经办机构审核,由劳动保障行政部门鉴定审批。
门诊慢性病申报程序:每年第四季度对慢性病患者进行鉴定,慢性病患者可在门诊慢性病定点医疗机构自主选择申报,专科病原则上在专科定点医疗机构申报。经劳动保障行政部门组织专家鉴定后,慢性病患者凭门诊特定项目鉴定证到选定的定点医疗机构登记备案。
 22、门诊慢性病患者可选择哪些医院就医购药及如何就医购药
自2008年1月1日起,门诊慢性病患者必须在朝阳市中心医院、市第二医院、市第三医院、朝阳市中医院、中国人民解放军第二三四医院、双塔区医院、朝阳县医院、结核病防治院、传染病医院、康宁医院(不含所属医保定点分院及门诊部)自主选择一家,定点就医购药,年度内不许调换,否则费用自付。异地工作、长期异地居住的慢性病患者在其所在地就近选择一家公立定点医疗机构就医购药。
门诊慢性病患者就医购药时,必须持门诊特定项目鉴定证、医疗卡到慢性病门诊就医购药,门诊医生核对无误后,方可接诊。同时,免费为门诊慢性病患者建立门诊病历,免交挂号费、免煎中药费,患者就医购药时,门诊医生将做好详实记录,以备核查。
 23、门诊特定项目治疗费用如何结算,结算比例是多少
发生门诊特定项目范围的大病,符合基本医疗保险报销范围内的医疗费用,按住院患者报销比例结算,统筹基金起付标准按三级医院标准执行。
门诊慢性病患者在指定定点医疗机构发生的医疗费用一律持医疗保险卡刷卡结算,现金垫付。次年第一季度内,慢性病患者持门诊特定项目鉴定证、医疗保险卡及费用收据到选定的定点医疗机构核销医疗费用,区医疗保险经办机构按结算办法及时与定点医疗机构结算。异地工作、长期居住在异地的慢性病患者由区医疗保险管理中心核销医疗费用。
每年12月中旬各定点医疗机构将慢性病患者名单一式四份报区劳动保障局医疗保险办公室审核认定。各定点医疗机构按审核认定的慢性病患者名单和规定标准,核销门诊医疗费用,同时将认定后的名单及费用报销明细表,上报区医疗保险管理中心复核结算。
发生门诊特定项目范围的慢性病,符合基本医疗保险范围内的门诊医疗费用个人在一个结算年度内负担600元后,超出部分统筹基金支付80%,个人支付20%,按病种统筹基金支付额分别为2000元、3000元、5000元不等,患有两种以上(含两种)门诊特定慢性病,其统筹基金支付最高限额按两个病重合并计算。在一个结算年度内,统筹基金支付门诊特定项目费用与支付住院医疗费用合并计算,超过统筹基金最高支付限额的由商业保险公司按规定赔付。
 24、参保患者住院医疗费用如何结算
患者这住院后1-3日内必须向区医保中心报告,出院后须将住院费用收据、费用总清单及病历复印件交医保中心医疗费审核室,在患者复印病志后10个工作日内为患者支付核销的医疗费用(患者个人原因除外)。
 25、异地工作和异地居住人员住院费用如何结算
异地工作、异地居住人员患病住院后1-3日内必须向区医保中心报告,出院后持医疗费用收据、费用清单、病历复印件报区医保中心医疗费用审核股审核,按月结算。
异地工作、异地居住人员需转院治疗的,必须由原定医院办理转院手续,并报市医保中心备案。原则上应转往该参保人员异地定点医院的上级医院或专科医院。
 26、基本医疗保险基金的构成
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。建立个人帐户的参保职工,个人缴纳的基本医疗保险全部记入个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于统筹基金,一部分划入个人帐户。
 27、区医保中心如何推进政务公开和机关效能建设
采用形式多样的政务公开和宣传渠道。利用宣传单、公示板、医保内部网站、积极配合建设劳动和社会保障网站医保版块等多种形式开展政务公开。
全面推行公示制、承诺制服务,将服务质量、服务标准、服务内容和时限在新闻媒体上向社会公开承诺。按照市局党委的统一要求,2007年6月制定并印发了《朝阳市医疗保险管理中心业务办理签字签时制度》等六项规章制度,继续严格实行首问负责制和两次办结制。任何人不准以任何理由推诿、扯皮、拖拉和刁难参保人员,否则,发生一次诫勉谈话,两次通报批评,三次待岗培训,并自觉接受社会监督。
 28、为了打造优质服务窗口,区医保中心都开展了哪些政务公开服务措施
标识上岗,树立优质服务窗口形象。所有职工一律佩戴胸牌上岗。业务大厅和所有股室一律开门办公,阳光操作。在中心醒目位置悬挂劳动系统文明用语、工作忌语、廉洁自律十不准、违示责任追究办法、收费项目公示板,业务办理导示图,公开办公程序、岗位职责,解决了办什么事、通过什么程序、找谁办的一系列问题。做到“来有迎声、问有答声、走有送声、服务不周到有歉声、协助工作有谢声”和“一把椅子让座、一杯茶水暖心、一张笑脸相迎”,坚决杜绝“门难进、脸难看、话难听、事难办”的不良现象发生,做到仪表端庄、举止文明。在业务大厅添置了方便办事用的桌椅、笔墨纸张、老花镜、饮水机并提供一次性水杯。通过开展政治学习和业务学习经办机构工作人员的服务理念和服务质量,“参保人员的需要就是我们的服务内容”、“参保人员的满意就是我们的服务标准”等新的服务理念,中心全员为参保单位和参保人员服务的格局。
 29、通过加强政务公开建设、机关效能建设、软环境和精神文明建设,中心取得了哪些实效
    一方面规范了医保中心的权力运行,提高了工作效率,保障了工作顺利开展。通过开展效能建设和软环境建设,使“一岗双责”制、公示制、服务承诺制、首问负责制、两次办结制落到了实处,有效地规范了权利,不公正、不公平、不合理的现象明显减少。既方便了参保人员,又提高了工作效率。
另一方面增强了工作透明度,促进了党风廉政建设。将医疗保险工作打造成阳光工程,时时处于群众的监督之下,从而有效地防止了权钱交易、权情交易、权权交易、办事不公等问题的发生。加强了中心自身作风建设和队伍建设,为民服务的意识进一步增强,树立了医保新形象,赢得了广大参保人员赞许。  
 
 
 
 
 
 
                                 
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